/	         	ООО «ДИАМАНТДЕНТ»
 Приложение №1 к договору №    
на оказание платных стоматологических услуг

Информированное добровольное согласие на оказание платных стоматологических услуг
Консультация врача - стоматолога

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящих мне медицинских услугах  и что я согласен (согласна) с названными мне условиями их проведения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала консультативного приема.
Я___________________________________, обращаюсь за консультативно-диагностическими 
(фамилия, имя, отчество пациента)
медицинскими услугами по стоматологии. Я соглашаюсь получить подробные объяснения по поводу моего состояния здоровья, имеющихся заболеваний, рекомендуемых методов дополнительной диагностики и лечения. Я проинформирован(а) врачом об особенностях предстоящей консультации и даю свое согласие на ее проведение, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ___________________________/ ______________________________/
                                                                                     (подпись)                                                             (ФИО полностью)

Беседу провел врач: __________________________ / _______________________________ /
                                                         (подпись)                                                             (расшифровка подписи)

Дата:   «____» ____________ 202  г.